お申込フォームテスト 私は「契約内容」「個人情報取扱についての同意事項」に同意します。 私はキャネットの利用が初めてです。 私は申込人本人で、学生ではありません。 私の借入希望額は50万円以内です。 私は上記すべての項目に同意し、手続を行います。【必須】 ※同意がない場合は確認画面へ進むことが出来ません。 ご本人様について 1.お名前 (姓)※全角 (名)※全角 2.お名前ヨミガナ (セイ)※全角 (メイ)※全角 3.生年月日 ---昭和平成---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 4.性別 男性女性 お住まいについて 1.自宅住所 郵便番号 - 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村名 番地・建物名 2.世帯主 3.住居区分 ---自己所有(1戸建て)自己所有(マンション)家族所有(1戸建て)家族所有(マンション)公団(賃貸)アパート・賃貸マンション公営賃貸住宅借家寮・住込・下宿等 4.住居負担額 月 円※家賃、または住宅ローンの毎月お支払額 5.入居年月 ---明治大正昭和平成---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 ---123456789101112月 6.連絡先(電話・e-mail) 電話番号(ハイフン無) 自宅電話携帯他 電話番号その2(ハイフン無) 自宅電話携帯他 Eメール 7.配偶者 無有 8.同居家族 無有 ---1人2人3人4人5人6人7人8人9人10人それ以上 (人数) 9.その他連絡先(同居家族外) 無有 お勤め先について 1.お勤めの方 ご本人配偶者 ※配偶者の場合は、配偶者の同意が必要となります 2.お勤め先名 2-2.お勤め先ヨミガナ 3.お勤め先住所 郵便番号 - 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村名-番地・建物名 4.お勤め先電話番号 5.ご職業 ---会社員公務員自営業アルバイト・パートその他: 6.就業形態 ---正社員経営者パートアルバイト派遣社員契約社員・嘱託その他: 7.業種 ---製造建設運輸・倉庫金融・保険不動産卸売飲食公共・公益教育・医療放送・出版情報・通信セールス・訪問販売サービスその他: 8.仕事内容 ---事務営業販売ドライバー技術製造保安接客介護・看護師清掃その他: 9.保険区分 ---社会保険組合保険共済保険国民健康保険その他: 10.入社年月 ---昭和平成---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 ---123456789101112月 11.会社規模(従業員数) ---社員500人以上社員50人以上社員20人以上社員5人以上社員5人未満社員無し(単独) 12.税込年収 万円 13.税込月収 万円 14.給料日 毎月 日 15.年収を証明する書類 無有 ---給与明細書所得証明書源泉徴収票その他 他社のご利用について 1.他社でのご利用 無有 件 残高 万円 2.借入ご希望額 万円 3.当社は何をご覧になってお知りになりましたか? ---電話帳新聞ネット関連雑誌その他雑誌チラシサーチエンジンティッシュ看板その他: 4.借入について家族の了解はございますか? ---配偶者ご両親なしその他: 5.ご利用目的 ---レジャー交際費教育資金買物生活費冠婚葬祭入院費治療費各修理費その他: 振込口座について 1.金融機関名 (例:○○銀行) 2.支店名 (例:○○支店・▲▲出張所) 3.貯金種別(当座指定不可) 普通(総合) 4.口座番号 5.口座名義 お支払い時の受取証書の郵送先 ご希望郵送場所 店頭または現金書留で郵送された場合は、必ず受取証明書(領収書)をお渡しします。 不要:家族・隣人・知人等に知られたくないため郵送希望 ---自宅へ郵送勤務先へ郵送希望 金融商品サービス等及びサービスのご案内 サービスのご案内を希望しますか サービスのご案内を希望するサービスのご案内を希望しない その他ご意見・ご不明な点について ご意見等 ※「契約内容」「個人情報取扱についての同意事項」への同意がない場合は確認画面へ進むことが出来ません。