キャッシング・ローンのキャネット

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本申込に係る個人情報の提供、登録、利用のご確認

・私は、本予約に関して『個人情報取扱について』に同意します。

【個人情報取扱についての同意事項】

・私の借入希望額は50万円以内です。

・私は申込人本人で、学生ではありません。

 

同意します。 ※

ご本人様について

■お名前	(性) (名) ※全角※
■お名前ヨミガナ	(性) (名) ※全角※
■生年月日	平成 昭和 元年 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※
■性　別	男性 女性

お住まいについて

1.自宅住所	お選び下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※
郵便番号
市町村名	全角※
番地・建物名	全角※  ※建物名・号室までご入力下さい。
2.世帯主	※
3.住居区分	ここから選択して下さい。 持ち家（一戸建） 持ち家（マンション） 公団（賃貸） アパート・賃貸マンション 公営賃貸住宅 寮・住込・下宿等 ※
4.住居負担額	（月） 円  ※家賃、または住宅ローンの毎月お支払額
5.入居年月	明治 大正 昭和 平成 元年 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
6.自宅電話番号	半角数字のみ※   例）075-999-9999
7.携帯電話番号	半角数字のみ   例）090-9999-9999
8.ご結婚	独身 既婚

お勤め先について

※主婦の場合はご主人様の内容についてご入力下さい

1.お勤めの方	本人 ご主人 ※
2.会社名	全角 ※
3.会社の事業内容	※  例）コンピュータ製造業、印刷業など
4.お客様の仕事内容	※   例）会社の中でお客様が実際にされているお仕事内容です。
5.部署名
6.お勤め先住所	全角 ※
7.会社電話番号	※   例）075-999-9999
8.雇用形態	ここから選択して下さい。 社長・代表者 社員 嘱託 パート・アルバイト 期間契約 ※
9.就業形態	ここから選択して下さい。 正社員 派遣 出向 ※
10.会社規模	ここから選択して下さい。 公務員 上場・店頭公開 社員500人以上 社員50人以上 社員20人以上 社員5人以上 社員5人未満 社員なし（単独） ※
11.保険証区分	ここから選択して下さい。 社会保険 国民保険 その他保険 未加入 ※
12.入社年月	明治 大正 昭和 平成   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月※
13.税込年収	万円※
14.給料日	毎月 日※
15.年収を証明する書類をお持ちですか	ここから選択して下さい。 給与明細書 源泉徴収票 所得証明書 その他 ※

他社のご利用について

※ここでの他社は消費者金融会社のことであり、銀行、信販、クレジットカード等は含みません。

1.他社での利用（消費者金融）	無い ある 件　　残高 万円
2.借り入れご希望額	万円 　 　　 例）10　※半角数字 ※
3.当社は何をご覧になってお知りになりましたか？	ここから選択して下さい。 電話帳 新聞 ネット関連雑誌 その他雑誌 チラシ サーチエンジン ティッシュ 看板 その他
その他の場合記入して下さい。
4.借入について家族の了解はございますか？	ここから選択して下さい。 配偶者 ご両親 その他 なし
その他の場合記入して下さい。
5.ご利用目的	ここから選択して下さい。 レジャー 交際費 教育資金 買物 生活費 冠婚葬祭 入院費 治療費 各修理費 その他
その他の場合記入して下さい。

振込み口座について

1.金融機関名	例）○×銀行
2.支店名
3.預金種別	普通(総合)　 当座
3.口座番号
4.口座名義	全角カナ

審査結果の通知方法について

1.この手続に関するご連絡手段※

Ｅメールを希望
電話を希望	連絡方法	ここから選択して下さい。 当社より自宅に連絡する 当社より勤務先に連絡する お客様より当社へ連絡する [連絡手段はお電話又はEメールにてご返信させていただきます。]
	連絡日時	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月   01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日   09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時頃 当社の営業時間（月〜金曜日 9:30〜18:00）内でお願いします。
2.ご連絡先 E-メールアドレス	半角英数 ※